Skorzystaj z tych formularzy, w razie potrzeby
Druki do pobrania
W trosce o zapewnienie sprawnej i kompleksowej obsługi oraz najwyższej jakości świadczeń medycznych, udostępniamy poniżej niezbędne formularze, wnioski oraz materiały informacyjne. Zachęcamy do zapoznania się z ich treścią .
Pozwoli to na usprawnienie procesu rejestracji oraz realizacji świadczeń, a także zapewni komfort i bezpieczeństwo podczas korzystania z opieki medycznej w naszej placówce.
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej:
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej:
Upoważnienie przez pacjenta innych osób do uzyskiwania dokumentacji medycznej i informacji o stanie zdrowia:
Wniosek o udostępnianie dokumentacji medycznej:
Zamówienia recept/zlecenia na wyroby medyczne:
Wniosek o odwołanie na otrzymywanie informacji handlowych oraz treści marketingowych:
Wniosek o odwołanie przekazywania danych medycznych drogą elektroniczną:
Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną oraz RODO:
Zgoda na otrzymywanie informacji droga elektroniczną:
Skontaktuj się z nami